Formulaire Handicap | INITIA-FORMATION

Nom de famille

Prénom

Date de naissance

Jour

Mois

Année

E‑mail

Téléphone

Cadre de la convocation :

Date de convocation

Jour

Mois

Année

Êtes-vous reconnu(e) en situation de handicap ?

Oui

Non

En cours

Souhaitez-vous préciser la nature de votre situation (facultatif) ?

Merci d’indiquer les aménagements dont vous pourriez avoir besoin (plusieurs choix possibles) :

Aménagement du temps (horaires, pauses, durée)

Aménagement matériel (poste, équipement spécifique, accessibilité)

Aménagement pédagogique (supports adaptés, consignes spécifiques)

Accessibilité des locaux

Assistance humaine

Autre besoin (à préciser)

Précisions sur les besoins et attentes :

Disposez-vous d’un document permettant d’appuyer la demande ?

Oui

Non

J’autorise la prise de contact par le référent handicap afin d’échanger sur ma demande d’aménagement.

Je certifie que les informations fournies sont exactes.

Date